Главе Сысертского городского округа
А.Г. Карамышеву
От ______________________________
______________________________
Проживающего по адресу:
______________________________
______________________________
Телефон_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести освидетельствование проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства расположенного по адресу: ____________________________________________________________________ дата выдачи разрешения на строительство ____________ № __________________________
Описание выполненных работ: __________________________________________________

Приложение:
1)	копия паспорта;
2)	копия сертификата на получение материнского (семейного) капитала;
3)	копия кадастрового паспорта здания, сооружения, объекта незавершенного строительства или кадастровая выписка об объекте недвижимости;

______________________
            подпись

 дата_____________________

_____________________________________________________________________________
Сообщаю, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку, а также, в случае необходимости, передачу моих персональных данных в рамках действующего законодательства.

                                                                                                                  ___________________
                                                                                                                           (подпись, дата)